ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА
ОПИСАНИЕ
Название ран стоп у больных диабетом.
ПРИЧИНА?
Сахарный Диабет, это заболевание возникающе вследствие недостаточного производства инсулина поджелудочной железой или недостаточного использования организмом произведенного инсулина. При этом заболевании повышается уровень сахара в крови (гипергликемия), все тканям, в основном венам и нервам, наносится хронический и прогрессивный ущерб. У больных развивается окклюзивные сосудистые заболевания (ангиопатия), повреждение нервов (невропатия), нарушения функций почек (нефропатия) и нарушения зрения (ретинопатия). Эти негативные состояния проявляются в течение длительного периода времне и протекают медленно. Повреждения нервов и окклюзивные сосудистые заболевания, которые являются осложнениями диабета, являются причинами появления ран на ногах. Невропатия (повреждение нервов) это одна из главных причин появления диабетических ран на ногах. У большинства пациентов наблюдается начало возникнования ран по причине удара, укола, ожега и т.д. Обычно по причине потери чувствительности, повреждение не замечается на ранних стадиях, что в свою очередь ведет к прогрессивному вреду ткани (Рис.1).
Ангиопатия (окклюзивные сосудистые заболевания) несет меньше отвественности за образование ран на ногах. По причине уменьшения кровотока в ногах, осложняется поступление в места повреждения таких основных веществ как кислород и антибиотики. По этой причине затрудняется заживление появившейся раны. Бактерии поселившиеся в ране (инфекция) очень скоро проходит в кожную ткань и приводит к омертвлению ткани (некрозу). Этот процесс назвается гангреной. Образовавшаяся за короткий промежуток времени гангрена зачастую ставит пациента лицом к лицу с потерей ноги, а иногда и жизни. (Рис. 2).
Хронические инфекции ног появляющиеся у диабетических больных, это часто встречающиеся и сложно излечимые инфекции. На сегодняшний день, по поводу предотвращение возникнования ран связанных с диабетом, несмотря на все технологическое развитие связанное с постановкой диагноза и уходой раны, до сих пор существует много не решенных вопросов.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА?
Диагноз Даибетическая Стопа начинается с физического осмотра (осмотра раны). Важно проводить правильную классификацию. На сегодняшний день наиболее используемая система это классификация Вагнера (Wagner). (Таблица 1).
Таблица 1. Классификация Вагнера
Показатели Особенностей
0 Образование вывиха кости и/или мазоли вместе со здоровой кожей (риск образования язвы)
I Поверхностная язва на коже
II Глубокая язва доходящая до сухожилий, костей, связок и суставов
III Глубокая язва доходящая до абсцесс и/или восполения костей
IV Образование некротических тканей на пальцах и/или плюсневой кости стопы
V Серьезные гангренозыне образования доводящие до вероятного ампутирования ноги
Клинические показания и данные диабетической ноги могут быть двух разных видов.
1) Не угрожающие ноге инфекции поверхностные и пределы целюлита не превышают двух сантиметров. У таких больных, если даже есть язва, рана не проходит до нижних тканей, не ожидается повреждение костей-суставов. (Рис. 3).
2) При инфекциях угрожающих ноге площадь целлюлита больше двух сантиметров. Язвы глубоки и инфекция достигла кости и сустава. Не имея значения есть ли гангрена или нет, практически во всех случаях есть ишемические симптомы (уменьшение кровотока ткани). (Рис. 4). Может наблюдаться повышение температуры связанное с глубизной язвы, образования абсцеса и наличия бактерий в крови.
Симптомами местной инфекции являются увеличение жидкости вокруг раны, покраснения, опухание и выделения (Рис. 4). Боли или чувствительные либо незначительные, либо отсуствуют по причине невропатии (повреждение нервов). При инфекциях развивающихся на фоне диабета, анатомическое расположение раны определяет судьбу (прогноз) ноги. При инфекциях близких к телу (плюсневые кости, пятка или лодыжка) прогноз хуже и риск летального исхода выше. (Рис. 5). Нельзя забывать, что гангрена (отмирание ткани) при диабетической ноге развивается при инфекции или в результате ишемии.
Возможно применение разнообразных тестов для опеределения инфекции. Общего анализа крови и рутинного биохимического анализа недостаточно. Даже при серьезных инфекциях угрожающих ноге, увеличение количества белых клеток (лейкоцитов) наблюдается только в половине случаев. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно повышена. Вероятность наблюдения посева культуры крови около 10-15%.
Культура ткани до сих пор остается спорным вопросом. Поверхностных образцов недостаточно для определения раны особенно при хронических ранах. Культура может быть получена при хирургичекой обработке раны или непосредственно из язвы. Получение грамположительных палочек в так нызываемом анализе Окрашивания по Грамму, является значительным фактором с точки зрения определения инфекции (клостридиальные инфекции – это микроорганизмы производящие газ при размножении). Тест окрашивание оп Грамму это показатель для ранней постановки диагноза и лечения при таких быстро развивающихся инфекциях.
Радиологические исследования могут быть полезными для оценки области вокруг раны и определения костных инфекций. С радиологической точки зрения наличие воздуха наблюдаемого внутри мягкой ткани может быть связан с открытой язвой, произведенной хирургической обработкой раны или микроорганизмами производящими газы. Газ зачастую может быть произведен, помимо клостридий, анаэробами, колиформами, стрептококами и редко клостридиумами. По причине того, что производству газов может спобоствовать много других факторов, сам по себе этот показатель ин в коем случае не может быть основательной причиной для ампутации.
Радиологические симптомы связанные с Остеомиелитом (костной инфекцией) наступают на 10-20 день после инфекции. По этой причине при ранней диагностике остеомиелита 3 / 4 фазное лейкоцитарное сканирование и МРТ являются более ценными. В получаемых результатах МРТ может быть ложная положительность, однако главной приоритетом этого метода является определение размеров зараженности мягкой ткани, таким образом определение границ хирургической орбработки.
У каждого пациента с диабетичекой ногой, необходимо проверять достаточность кровообращения. Артериальная недостаточность имеется у 66% незаживающих язв и у 46% ампутаций.
ЛЕЧЕНИЕ
Самым правильным подходом при осмотре пациента впервые является проведение всех системных обследований и общая оценка пациента с точки зрения других осложнений диабета (ретинопатия, нефропатия и др.). Далее следует произвсти классификацию в соответсвии с размерами повреждения и заплонировать лечение. На первой стадии цель заключается в препятвовании осложнений и инфецирования, если же инфекция уже развилась, то в предотвращении ампутации. Лечение включает в себя широкий подход вместе с проверкой сахара крови, хирургической обработкой при необходимости, очищением абсцеса и антибиотическим режимом.
Лечение диабетической ноги состоит из трех основных элементов:
1. Местный осмотр раны,
2. Off loading ( уменьшеие – устранение травмы),
3. Лечение антибиотиками.
При слабых инфекциях не угражающих ноге, бывает достаточным двухнеделильный прием антибиотиков оральным способом, при сложных инфекциях угрожающих ноге или у больных ранее применяемых антибиотики требуется применение антибиотиков более широкого влияния путем внутривенного введения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При заболевании диабетической ноги не смотря на то на какой стадии находится клиника необходима консультация ортопеда. Путем хирургического вмешательства возможно как очистка омертвлевших тканей вокруг раны, так и получение биопсии глубоких тканей и костей. При этом заболевании сложно разделить инфекцию мягких тканей от отека происходящего от инфекции костей. Кроме того имеет критическое знаечение разделение отложения солей (остеоартропатит) развивающегося на фоне дефектов чувствительности от инфекций костей. Тогда как при инфекциях костей необходимо длительное принятие антибиотиков и применение хирургического вмешательства, то при другом случае рекомендуется консервативный подход. Кроме того при остеомиелитах развивающихся на фоне диабета процент ампутаций намного выше группы пациентов не болеющих диабетом. По этой причине клинических доказательств для больных диабетом и язвы ног недостаточно.
КАК ПРОИСХОДИТ ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ?
Срок лечения инфекций диабетической ноги до сих пор не определен. При инфекциях ограниченных мягкими тканями лечение должно быть минимум 10-12 дней. Это лечение в зависимости от силы инфекции может быть произведено либо внутривенно либо оральным способом. При инфекциях не угрожающих ноге этого срока достаточно. При остеомиелите (инфекции костей) срок лечения необходимо увеличивать. Если омертвлевшая костная ткань полностью не очищена рекомендуется завершение лечения в течение 6-12 недель. В общем, если на пятый день лечения не обнаруживается клинического улучшения, то лечение считается не успешным. Наиболее частыми причинами этого неуспеха являются неоконченный абсцесс или стойкие факторы. В таком случае возможен поиск упущенных из виду инфекций путем КТ, МРТ, УЗИ или сканирования индиум лейкоцитов и возможно планирование изменения лечения антибиотиками.
Ампутация должна производится в случае внезапных, подвергающих жинь опасности инфекциях и в случае полного повреждения ткани раной. (Рис. 6). Для пациентов у которых не наступает местных и системных улучшений не смотря на долгую продолжительность лечения антибиотиками, которые идут к ухудшению, ампутация и реабилитация являются вмешательством сохраняющим жизнь и улучшаемым качество жизни.
УХОД ЗА НОГАМИ
Уход за ногами является важным моментом в предотвращении образования ран ног. Получение больше знаний о болезни для диабетических больных обеспечивает более активное участи их в уходе за ногами.
1.Подбор правильной обуви является важным моментом в предупреждении появления новых ран на ногах и предотвращении появления новых ран на местах заживления.
2.У разных марок обуви могут быть разные размеры. Не стоит брать обувь не примерив ее.
3.Новую обувь нельзя носить больше двух часов в день.
4.По причине того что ноги к вечеру отекают, не стоит покупать обувь в вечернее время суток.
5.Обувь обязательно нужно носить с тонким носком и менять носки каждый день.
6.Специальная обувь для ран ног выского риска, производится с целью предупреждения возникновения ран и не должна пониматься как излечивающая раны.
7.Даже не смотря на то что носится специальная защитная обувь, нельзя зыбывать об уходе ног.
8.Туфли и внутренняя поверхность должны проверяться каждое утро, необходимо проверять на наличие посторонних предметов в ней.
9.После каждого снятия обуви необходимо тщательно рассматривать покраснения.
10.Необходимо каждый день мыть, высушивать (особенно между пальцами) ноги и смазывать их увлажняющим кремом.
11.Температура воды не должны быть слишком горячей, проверять нужно локтем.
12. Нельзя ходить босиком по дому или на улице.
13. Ногти необходимо стричь прямо, в домашних условиях особенно ножницами или другими приборами нельзя отрезать мазоль или грубую кожу.
12. Больные с потерей чувствительности не должны использовать беговые дорожки и долго ходить.
