ЧТО ЭТО?
Инфекции кистей рук это микробные заболевания с вероятностью летального исхода в случаях не корректного лечения. Для большинства инфекций достаточным бывает соответсвующая обработка раны и пероральный прием антибиотиков. В редких случаях при глубоких инфекциях кистей рук есть риск образоваия омертвления ткани (некротические инфекции) и распространения бактерий по организму (бактериемия и сепсис). При наблюдении таких пациентов могут быть необходимыми регулярная хирургическая обработка раны (очищение омертвлевших тканей), дренаж, условия интенсивной терапии и/или ампутация. (Рис. 1).
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/1h1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/1h1.jpg[/auto_thumb]
КАК ОБРАЗУЮТСЯ?
Кисть руки это орган наиболее всего подверженный поражению в связи с имеющимися функциями. Всевозможные колющие или тупые травмы могут способствовать образованию инфекций. Большая часть этих инфекций, это поверхностные инфекции наносящие вред кожной и подкожной ткани. Однако по причине того, что коже, сухожилия, кости и суставы располагаются на кистях рук очень близко друг к другу, необходимо близкое наблюдение за возникшими инфекциями. Не достаточное наблюдение за развивающейся инфекцией может привести к потере функций кисти руки и потерям доходящим до ампутаций. (Рис. 2 и
3).В развитии инфекций, помимо особенностей кисти руки, важное значение имеют фактокры больного и бактерий. К примеру при начале повреждения за счет травмы и удара, наличие у больного такой проблемы как диабет, облегчает образование инфекции. Опять же в ходе такого постоянного и длительного заболевания как дерматит, инфекции развиваются легче. Особенно увеличение сопротивляемости лекарствам некоторых бактерий, повело за собой изменение как в развитии так и в медицинском лечении этих инфекций. Даже при рекомендуемых стандартных режимах лечения (у амбулаторных пациентов с применением антибиотиков) необходим обязательный контроль на третий и седьмой день лечения для раннего определения отсутвия ответа на лечения и возникновения осложнений.
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/3h1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/3h1.jpg[/auto_thumb]
ПАРОНИХИЯ
Паронихия, это инфекций кожи окружающей ноготь. Наблюдаются боли, опухоль и покраснения у корня ногтя. Частыми причинами являются тавма, маникюр, частое мытье посуды, вростающий ноготь. Большинство грам положительные бактерии. Если нет абсцесса достаточным бывает ванночек теплой водой и переоральное лечение антибиотиками. При образовании абсцесса необхоидмо произвести надрез и убрать абсцесс. При хронических случаях необходимо помнить о грибковых инфекциях.
ПАНАРИЦИЙ
Панарицием называется абсцесс образующийся на кончиках пальцев. Возникает внезапно, сопровождается пульсирующими болями, покраснением и отеком, возможно возникновение омертвение ткани (некроз). (Рис.4). Может перейти на кости инфекционным распространением (остеомиелит). Панариций обычно является следсвием укольчатого ранения, по этой причине больше страдают большой и указательный пальцы. Панариций может так же развиться в следствии проникновения паронихии в вглубь пальца. В случае если абсцесс не уходит сам по себе требуется дренаж. Рекомендуется удерживание руки наверху, переоральный прием антибиотиков и теплые ванночки два раза в день. Для исключения костной инфекции необходимо сделать рентгенографию. Хирургическое вмешательство при паронихии, панариции и всех других инфекций кистей должны производиться профессиональным хирургом.
При поверхностных инфекциях кисти, в зависимости от серьезности инфекции, можно с уверенностью принимать переорально penisilin G procain, ampisilin-sulbaktam , amoksisilin-klavulonat или парентерально sefalosporinler, klindamisin, trimetoprim/sulfametaksazol.
Местно можно наносить такие мази как basitrasin, neomisin, polimiksin, gentamisin, mupirosin.
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ПАНАРИЦИЙ
Герпетический панариций это наиболее часто встречаемая вирусная инфекция кистей рук. Обычно развивается путем проникновения в раненую руку вируса типа 1 и типа 2. Медицинские работники подверженные инфекциям верхних дыхательных путей находятся в группе риска. Клиническими показателями являются внезапный отек, покраснение и местные боли. Может сопровождаться температурой и восполением лимфатических узлов локтей и подмышечной зоны. В первые дни проявляется как прозрачные пузырьки, со временем обретают вид абсцесса. Герпетический панариций можно спутать с паронихией или панарицием особенно есло он образовался на кочиках пальцев. Обычно ожидается самозаживление в течение двух-трех недель. Тяжесть и срок инфекции могут быть уменьшены путем применения таких лекарств как asiklovir, famsiklovir или valasiklovir в течение 48 часов после обнаружения образования. Для предотвращения распространения вируса внутри везикула необходимо закрывать его сухой повязкой. Хирургическое вмешательство не рекомендуется по причине вероятного риска виремии (попадание вирусов в кровь) и риска бактериальной инфекции. У 30-50% пациентов возможны повторения, в случае повторения инфекции три или больше раз в год возможно начало длительного подавляющего лечения.
ГНОЙНЫЙ ТЕНДОВАГИНИТ
Сухожилия это конечные части мышц руки. Вернее это ткань в виде нитей соединяющая мышцы с костями и передающая костям силу. Сухожилия можно сравнить с нитями передающими силы мышц костям с целью обеспечения движений. Сухожилия достигнув пальцы проходят через окружающую их оболочку. Сухожилие продвигается в этой оболочке как поезд внутри тунеля. Эта оболочка называется синовиальной оболочкой. Гнойным тендовагинитом называется бактериальная инфекция сухожилий и окружающих их оболочек. По причине риска распространения инфекции по всему туннелю до руки необходимо незамедлительное хирургическое вмешательство. Это заболевание проявляется четырьмя основными клиническими показателями. (Рис. 5):
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/4h1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/4h1.jpg[/auto_thumb]
1) Симетричесоке восполение пальцев (две стороны одинаково).
2) Во время расслабленного согнутого положения пальца боли отсутствуют.
3) Сильная чувствительность во внутреладоневой части пальцев.
4) Распрямление пальцев другим человеком (пассивное разгибание) вызывает боль.
Несмотря на то что обычно образуется в результате тарвмы и колотых повреждений, некоторые патогены могут образовываться в результате распространения через кровь (Гонококк например). Ранняя диагностика имеет большое значение с точки зрения предотвращения омертвения сухожилий, образования спаек и распространения инфекции в глубокие ткани.
ЛЕЧЕНИЕ
Важно следовать трем основным принципам при таких видах инфекций:
1-Выдача соответсвующего антибиотика в правильной дозировке при прослеживании за инфекцией (особенно при местном распространении, лимфангиите и сепсисе).
2-Завершение хирургического вмешательства по высвобождению гноя и очистке мертвой ткани с наименьшим повреждением ткани.
3-Удерживание руки на высоте с помощью шины в случае продолжения инфекции.
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/5h1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/5h1.jpg[/auto_thumb]
На первых стадиях применение шины, удерживание руки на высоте и внутривенное лечения антибиотиками бывает достаточным. При помощи УЗИ возможно оперделение стадии и границы инфекции и исключть абсцесс. Лечение антибиотиками должно производиться на грамположительные бактерии. При наличаи диабета или других заболеваниях подавляющих иммунитет нужно принимать во внимание то, что инфекция образуется несколькими бактериями (полимикробная инфекция). В этом случае антибиотик должен быть эффективен и для так называемых анаэробных бактерий. В случае если антибиотикотерапия не дает эффекта в течение 72 часов, можно задумываться о хирругическом вмешательстве. У пациентов с пониженным иммунитетом, по причие высокого риска распространения инфекции через ткань и кровь, решение о хирургическом вмешательстве принимается раньше. Лечение антибиотикаи должно быть остановлено через 12-21 день.
ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ УКУСОВ
Инфекции после укусов человека или животных обычно наблюдаются на спине (Рис. 6). После кожные повреждения размером 3-5 миллиметров образуются бактерии полости рта и флоры кожи образуют инфекцию. Отмечается что 1% обращений в скорую помощь составляют случаи укусов. Наблюдается что из пяти укусов один бывает с инфекцией. При помощи сканирующих технологий необходимо исключить перелом, наличие инородного предмета, газов, абсцесса или остеомиелита в местео инфецирования. В случае наличия этих инфекций, рана должна быть обработана физраствором и должен быть получен анализ на посев из глубоких тканей. Рана должна быть закрыта наложением швов и оставлена на самовосстановление. (Рис. 6). Кисть после проведения перевязки необходимо с помощью шины удерживать на высоте. На ранней стадии лечения этих инфекций возможен переоральный прием антибиотиков. Однако в случае обнаружения нижеуказанных состояний, больной должен быть положен в стационар и начато внутривенное лечение:
1) Диабет или окклюзионные сосудистые заболевания,
2) Пониженный иммунитет (лекарства, заболевание и др.),
3) Рана образованная больше 24 часов назад,
4) Повреждение капсулы сустава или костные повреждения,
5) Неподдающийся лечению пациент,
6) Системные симптомы (температура, повышение лейкоцитов в крови и др.),
7) Целлюлит (инфекция мягких тканей).
Лечение при тендовагините должно быть завершено в течение трех недель, при остеомиелите в течение шести недель.
При всех случаях укусов рекомендуется введение противостолбнячного иммуноглобулина и столбнячного анатоксина, при отсутсвии справки о вакцинациях рекомендуется провести профилактику от бешенства.
ЦЕЛЛЮЛИТ И РОЖА
Подкожное проникновение бактерий в местах ссадины, порезов или экземы на коже и образование инфекции. Проникновение может быть также через внутривенное введение на тыльной стороне кисти. Целлюлит больше наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, рожа наблюдается чаще в дестком или пожилом возрасте.
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/6h1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/6h1.jpg[/auto_thumb]
СИМПТОМЫ
Целлюлит и рожа проявляют себя покраснением, восполением, увеличением температуры и чувствительности. (Рис. 7). При роже рана бывает выделена на коже четкой границей в виде апельсиновой корки. Рожа, по сравнению с целлюлитом, является острой картиной развивающеся за короткий промежуток времени. Целлюлит же является более коварной инфекцией проявляющей себя в течение несколько дней. Обе инфекции чаще наблюдаются на ногах, реже на руках, глазах, голове и шее.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
Диагноз за частую ставится путем клинического осмотра. Посев крови, пункции и трепанобиопсия обычно не оказывают помощь. Положительный результат посева крови меньше 5%. Вероятность получения бактерий из экземпляра биопсии 20-30%. Экземпляр полученный с поверхности раны не принимается в виду заражения. Радиологическое сканирование должно быть проведено с целью исключения некротического фасциита (абсцесса, газа, остеомиелита).
ЛЕЧЕНИЕ
Эмпирическое антибактериальное лечение должно быть направлено в сторону β -гемолитического стрепкококка и С.стафилококка. При повторяющихся инфекциях, в лежащим в основе заболеванием, при ранее полученного роста MRSA, лечение должно включать в себя и MRSA. При наличаи фактора MRSA можно выбрать teikoplanin, linezolid, при пломимикробной инфекции хорошим выбором может быть tigesiklin. Лечение должно быть завершено в течение 7-12 денй.
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ
ОПИСАНИЕ
Быстро прогрессирующие, являющиеся причиной внезапного омертвения ткани, распространяющиеся через кровь (сепсис), угражающие жизни инфекции мягких тканей называются некротическими инфекциями. Известны как инфекции выского риска смертности. По причине быстрого и глубокого повреждения ткани раннее хирургичекое вмешательство является жизненноважным.
ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ
Существуют работы указывающие на сопровождающее состояние имеющихся хронических заболеваний в 85% случаев. Диабет, повышенное давление, сусудистая недостаточность, ожирение, алкогольная и наркозависимость, иммуноподавляющее лечение и ВИЧ инфекция составляют главные риски образования некротических инфекций. Из этих заболевания диабет является наиболее часто наблюдаемым (75%). Ссадины при работе с землей и хирургические надрезы также могут быть местом проникновения бактерий.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
Некротический фасциит, являющийся одним из главных инфекций скорой по всему миру, проявляет себя в виде подкожных пузырьков (крепитация), отека, волдырей (собирание жидкости под кожей) и заражение крови (сепсис) с омертвением ткани. Первым признаком является не дающая ответ на анальгетике боль ткани. При прогрессировании заболевания добавляются кожные инфекции в виде целлюлита и фасциальный некроз, волдыри, потеря чувствительности. (Рис. 8 и 9).
Радиологическими методами сканирования с целью постановки диагноза являются прямая рентгенография, МРт и КТ. При всех этих обследованиях производится поиск наличия воздуха в тканях мышц. Положительный результат посева составляет 20-60%.
В случае положительного результата посева крови, фактором может быть большее число и вид бактерий в мягких тканях. Жидкость волдыря, может быть исследована путем проведения пункции, однако не является на столько ценной как посев глубоких тканей.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагноз некротического фасциит ставится хирургическим способом. Система подсчетов (LRINEC) утврежденная в 2004 году применяется с целью постановки диагноза.
Лечение некротических инфекций мягких тканей начинается со срочного вскрытия и очистки (хирургической обработки) мертвых тканей. Вместе с хирургической обработкой необходимо начинать лечение антибиотиками и гемодинамическую поддержку. Значимую часть для подтверждения диагноза составляют методы сканирования, однако их отрицательный результат не исключает постановки диагноза.
ПРОЦЕСС ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬТСВА, ЧТО МЕНЯ ЖДЕТ?
Хирургическое вмешательство при некротических инфекциях кистей является жизенно важным. Обработка обычно производится каждый день до окончания некроза. Зондирование глубоких тканей пальцем в перчатке через 2 сантиметровый разрез под местной анестезией является еще одним подходом диагностики. При отсутвии кровотечения, наличии плохо пахнущего гноя и потери споротивляемости ткани тест считается положительным. Хирургический диагноз ставится в случае песчанного серого цвета вскрытой ткани, зловонных выделений и отсутсвия кровотечения.
ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
Гипербарическая оксигенация (ГБО) – это системотический метод лечения осуществляемый путем 100% вдыхания пациентом кислорода внутри закрытой цилиндрической камеры под давлением до 3 АТА, выше предела нормального атмосферного давления (1 АТА = 760 мм ртути). Ожидется получение следующей пользы от применения ГБО на основани протокола в соответствии с состоянием пациента и в зависимости от заболевания:
1) Увеличивается концентрация кислорода в крови и ткани. В результате чего под увеличившимся кислородным давлением ткани подавляется производитсов токсинов бактерий и развивается бактериостаз,
2) Ткань, подврежненная инфекции, по причине уменьшения отека и перфузии имеет низкий уровень концентрации кислородом. Лечением ГБО увеличивается уровень кислорода в тканях, благодаря чему функци белый клеток восстанавливаются. Кроме того обеспечивается увеличение деления фибробластов путем производства коллагена обеспечивающего поддержку полиферации кровеносных сосудов (капилляров). Таким образом подгатавливается богатая сосудистая основа на подверженной инфекции культе открытой ампутации или кости с трансплантацией ткани или на ткани. Вместе с сосудистым обогащением и увеличением концентрации кислорода ткани ожидается ускорение заживления при перфузионной недостаточности, хроническом остеомиелите инфицированных язв, синдроме сдавливания, частичном инфецированном переломе.
3) Осуществляется увеличение фагоцитозной способности неполностью функционирющих лейкоцитов на гипоксической и инфицированной ткани, а также увеличения скорости устранения фагоцитами бактерий.
4) Увеличивает эффективность таких антибиотиков как vankomisin, siprofloksasin, эффективность которых уменьшается в гипоксической среде.
У пациентов принимающих лечение ГБО показано уменьшение продолжительности заживления раны после первой обработки в срок 28 дней (по сравнению с 48 днями).
