СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
ОПИСАНИЕ
На суставах не присутсвуют микроорганизмы (бактерии, вирусы и т.д.), они являются стерильными. Септический артит – это проникновение каким-то образом микроорганизмов, называемых бактериями, в суставы и возникновение болезни.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Болезнь начинается с проникновения бактерий в сустав. Инфекционные агенты в основном приникают в суставы посредством крови. Т.е. бактерии, попавшие в кровь из другой области организма, посредством циркуляции заносятся на суставы. Попадание бактерий в кровь называется бактериемией, проникновение же их посредством крови в суставы называется гематогенным распространением. В редких случаях помимо гематогенного проникновения септический артрит может возникнуть в результате прямого вмешательства в сустав. Инъекции проводимые с целью лечения, хирургические вмешательства направленные на суставы (например артроскопия) могут завершиться инфецированием. Прямое проникновение бактерий в сустав называется инокуляцией. Другим редким типом распространения является проникновение бактерий с близлежащих костей. Это называется соседним распространением.
Гематогенный септический артрит в большинстве своем наблюдается в детском периоде (Рис. 1). Септический артрит возникший путем прямого инокуляционного проникновения (в результате медицинского вмешательства), по своей природе, наблюдается во взрослом возрасте.
Почему бактерии попадают в кровь? Это постоянно наблюдаемое явление в нашем организме. Например при чистке зубов некоторая часть бактерий может попасть в кровь. Здесь важным является механизм сопротивления организма. Бактерии попавшие в кровь уничтожаются красными клетками и антителами. У детей и новорожденных с пока еще неполностью развитым механизмом сопротивления и иммунитета, бактерии проходя через эти защитные механизмы могут попадать в суставы. У взрослых же в этом смысле бывает подавленное состояние существующей имунной системы. Лечение кортикостероидами, ревматоидный артрит, волчанка и диабет могут быть причиной подавления имунной системы. (Рис. 2).
После попадания в сустав бактерия начинает размножаться. Для этого они нуждаются в аминокислотах, основных камня сооружения. Для их производства они секрецируют (протеолитические) энзимы усваивающие и разделяющие белки. Основным структурным камнем хряща образующего суставы является вид белка коллаген. Сустав и соотвественно коллаген страдают от этих энзимов и начинается повреджение хряща. Хрящ не является самообнавляющейся тканью. По этой причине с целью удержания повреждения на минимальном уровне, обнаружение септического артрита на ранней стадии и незамедлительное начало лечения является жизненоважным.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
Как отличительная особенность по сравнению с другими проблемами суставов, септический артрит у детей в большинстве случаев наблюдается только на одном суставе. У 10-20% пациентов наблюдается множественное поражение суставов. Множественное поражение суставов обычно не симетричное и в среднем поражаются четыре сустава. Лечение кортикостероидами, ревматоидный артрит, волчанка и диабет являются факторами риска для множественного поражения суставов.
Боль в суставе является главным симптомом. По причине увеличения боли при движениях, у всех пациентов в разной степени наблюдается ограничение движений. Если сустав поверхностный (например коленный сустав) наблюдается восполение и увеличение температуры. Покраснения и изменение в цвете наблюдается не у всех пациентов. Помимо этого у пациентов могут наблюдаться симптомы повышения температуры, слабость, пропадание аппетита, тошнота. У взрослых наиболее часто поражаются коленный и тазобедерный суставы, но теоретически септический артрит может наблюдаться в любом суставе.
При подозрении на септический артрит у пациента берется кровь и проверяются определенные анализы. Повышение белых клеток крови (лейкоцитов), CRP (С реактивного белка) и СОЭ (скорость оседания эритроцитов) присуствует практически во всех случаях. Эти лабораторные данные не являются специфическими. Т.е. могут наблюдаться и при других заболеваниях помимо септического артрита. Однако повышенные результаты этих анализов имеют большое значение для постановки диагноза при подозрении на септический артрит. У всех пациентов с подозрением на септический артрит при помощи инжектора заберается некоторое количество суставной жидкости. Это называется атроцентезом. Жидкость окрашивается специальной краской и исследуется на наличие бактерий. Это называется Окраской по Граму. Одна часть той же жидкости подсаживается в питательную среду и ожидается размножение бактерий. Это называется посевом синовиальной жидкости. Результаты окраски по граму выдаются сразу же. Положительный результат имеет большое значение для диагноза, отрицательный результат же к сожалению не исключает диагноза септического артрита. Результаты посева выдаются в течение 24-48 часов. Точный диагноз ставится в соответсвии с результатом посева.
Методы радиологического сканирования так же помогают для постановки диагноза. Рентгенография (снимок) должна обязательно запрашиваться. Обычно на ранней стадии (первы 7-10 дней) никаких симптомов не наблюдается. Целью проведения рентгенографического снимка является определение наличие распределения на соседние кости (остеомиелит). (Рис. 3).
В этом случае схема лечения может измениться. В случае позднего обращения пациента или пропущенного диагноза, на рентгенографическом снимке произведенном на 10-12 день может отмечаться разрушение костей и образование эрозий на поверхности суставов. Не смотря на то, что УЗИ, КТ и МРТ являются более чувствительными методами сканирования, к ним прибегают редко. УЗИ показывает количество суставной жидкости, КТ развитие костной инфекции (остеомиелит), МРТ же показывая другие отеки помимо суставных в большой степени помагают при определении инфекций и абсцессов. Исследования ядерной медицины, особено трехфазная сцинтиграфия костей, помогает в определении наличиня остеомиелита. Сцинтиграфия с применением Галия-67 или Индия-111 позволяет определить увеличение поражения костей в области инфекции. У пациентов с подозрением на туберкулёзный артрит помимо клинических микробиологических исследований берется туберкулиновая проба, проводится биопсия синовиальной ткани и рентгенологический снимок лёгких. (Рис. 4).
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЕ
Септический артрит и его лечение (особенно у детей) входит в группу чрезвычайных болезней. При восполении, покраснении, увеличении температуры, чувствительности суставов и ограничении движений – пока не доказано другого – необходимо начинать лечение соответсвующее септическому артриту. При подозрении на септический артрит, после получения суставной жидкости и проведения окраски по граму, учитывая возраст и факторы риска пациента, необходимо незамедлительно начинать лечение антибиотиками. Это лечение обычно проводится в стационаре внутривенным способом. Вместе с тем что это является спорным вопросом, однако считается что одного лечения антибиотиками бывает не достаточно. Вместе с возможность изменений в соответствии с пораженным суставом, особенно у новорожденных и детей, с целью предотвращения возможного повреждения суставов, необходимо дренажирование абсцесса внутри сустава. Эта процедура удаляют из организма усваивающие и разделяющие белки (протеолитические) энзимы, бактерии и мертвые ткани и уменьшают до минимума вероятность необратимого повреждения суставов (Рис. 5).
